为推进南京市医联体建设和分级诊疗工作，总结先进经验做法，发挥示范引领作用，南京市卫健委近期组织开展了“2023年度医联体典型案例”征集活动。

我院内分泌科《十余年持续创新，共建鼓楼医联体——多学科协作分级诊疗助力基层糖尿病达标项目》荣获南京市医联体典型案例！

我院内分泌科唐伟主任在南京市卫健委、南京市医联体管理质控中心举办的“南京市医联体典型案例现场分享会”上进行经验分享

案例现场分享单位代表合影

案例简介

糖尿病在我国是常见病多发病，其并发症给广大人民群众带来严重危害。糖尿病防治的重点在管理，重心在基层社区，糖尿病等慢性病的分级诊疗有效落地是也是新时期新医改的重点工作。但目前基层医疗机构在糖尿病防控方面还难以“接得住”分级诊疗全面实施后的压力。因此，建立一种易于操作推广、有效且经济的糖尿病分级管理模式显得尤为重要和迫切。

自2011年起，我院深入南京市鼓楼区各社区卫生服务中心，在鼓楼区卫生健康委的支持下，签立医联体合作协议，从最初的创建医院-社区糖尿病健康小屋、试行分阶段达标管理、推广“5+1”糖尿病管理模式，十余年来不断耕耘，持续创新改进，契合国家新医改政策导向及医学高质量发展的要求，创建了“以患者为中心，以结果为导向，以数据为支撑”的多学科协作社区糖尿病分级诊疗新模式。模式以CDC（疾控中心）-GH（综合性医院）-CHC（社区卫生服务中心）为管理组织框架，以“5+1”为管理内容，以分阶段达标管理（SDTM）及其网络平台为管理工具，分别对应解决了糖尿病患者“谁来管、管什么、如何管”的三大难题。同时，改变既往专家静待患者的传统坐诊模式，实行患者分层次预约管理，提升了患者管理效率，提高了专家资源的利用效率，改善了基层患者代谢因素控制水平，提高了基层医务人员的服务能力。

来源：社区卫生服务指导中心

编审：宣传统战办公室